Via dit formulier kun je een aanvraag indienen voor uitbetaling van de subsidie voor energiebesparende maatregelen voor woningeigenaren met energiearmoede. Vul dit formulier in binnen vier weken na uitvoering van de maatregel(en). Wanneer je nog niet weet of je subsidie ontvangt dan vul je eerst het subsidieaanvraagformulier in.

Vul het onderstaande formulier volledig in en klik je op 'versturen'. Je ontvangt van ons een bevestiging van ontvangst van het ingevulde formulier en een overzicht van de aanvullende gegevens die we nodig hebben, zoals de facturen van de maatregel(en). Zodra we alle gegevens compleet hebben volgt een besluit tot subsidievaststelling en uitbetaling van de subsidie.

Heb je hulp nodig bij het invullen van dit formulier? Neem dan contact op met het Centrum Duurzaam Winterswijk. Dat kan via het contactformulier of telefonisch via (0543) 543100. Langskomen in het Centrum Duurzaam Winterswijk kan natuurlijk ook. Het Centrum Duurzaam Winterswijk zit in het oude raadhuis (Mevr. Kuipers-Rietbergplein 1, 7101 DD Winterswijk) en is geopend van maandag tot en met donderdag van 13.00 tot 17.00 uur.

Persoonsgegevens

Voorletter(s) *

Voornaam (roepnaam) *

Achternaam *

E-mail adres *

Telefoonnummer *

Wat is de uitbetalingscode (zie brief 'Besluit tot subsidieverlening') *

Als u een aanvraag voor de regeling Energiearmoede bij koopwoningen heeft gedaan na 1 april 2023 kunt u “n.v.t.” invullen bij de uitbetalingscode.

Wat is uw IBAN rekeningnummer *

Wat is de naam van de rekeninghouder? *

Gegevens van de woning

Adres (straat + huisnummer + evt. toevoeging) *

Postcode *

Plaats *

Gegevens van de maatregel(en)

Op welke datum is of zijn de maatregel(en) uitgevoerd? *

Wat zijn de totale kosten van de maatregel(en) (in euro)? *

Welk bedrag aan subsidie wil je uitgekeerd hebben (in euro)? *